腦病患者信息調查表
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腦病患者調查表
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姓名 |
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年齡 |
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性別 |
男、女 |
電話(huà) |
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地址 |
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郵編 |
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患者癥狀及程度（根據患者實(shí)際情況，在相應的表格中打“√”） |
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癥狀 |
程度 |
癥狀 |
程度 |
癥狀 |
程度 |
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輕 |
中 |
重 |
輕 |
中 |
重 |
輕 |
中 |
重 |
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記憶力下降 |
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四肢麻木 |
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個(gè)性改變 |
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智力減退 |
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乏 力 |
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對人淡漠 |
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反應遲鈍 |
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思維紊亂 |
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不理智 |
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動(dòng)作遲緩 |
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語(yǔ)音不清 |
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煩燥易怒 |
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步態(tài)不穩 |
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語(yǔ)無(wú)論次 |
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多 疑 |
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頭 暈 |
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寡言少動(dòng) |
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焦 慮 |
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眼 花 |
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精神不振 |
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失 眠 |
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耳 鳴 |
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流 涎 |
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嗜 睡 |
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聽(tīng)力下降 |
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嗆 咳 |
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多 夢(mèng) |
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定向失調 |
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顫 抖 |
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大小便失禁 |
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消 瘦 |
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抽 搐 |
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偏 癱 |
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其他癥狀 |
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CT或MR (核磁共振) 檢查診斷 |
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曾診斷為 |
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曾用藥 |
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用藥 情況 |
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服藥后癥狀改善程度 |
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產(chǎn)品滿(mǎn) 意程度 |
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補充說(shuō)明 |
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患者評估 |
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